annexe 10 DECLARATION S/ HONNEUR

 

 

DECLARATION SUR L'HONNEUR DE VACCINATION D'UN ELEVAGE
DE VOLAILLES OU DE PIGEONS CONTRE LA MALADIE DE NEWCASTLE

 
Je soussigné : (nom et adresse de l'éleveur )
déclare sur l'honneur avoir vacciné contre la maladie de Newcastle toutes les vollailles
( poules,dindes, canards, oies, pigeons, faisans, cailles, perdrix, ratites ) et tous les pigeons
voyageurs de mon élevage en particulier ceux dont les numéros de bagues matricules sont: 
Le nombre d'animaux vaccinés par espèces sont les suivants :
A la date du :
Avec le vaccin ( nom déposé du vaccin administré, N° de lot du vaccin, date de péremption) 
prescrit par le docteur ( nom et adresse du vétérinaire)
le ( date de l'ordonnance
Fait à :                                                                        date
signature
Nom et signature d'un témoin ayant assisté à la vaccination
NOTA BENE : cette déclaration est valable dans les délais indiqués sur l'ordonnance remise par
vétérinaire prescripteur qui a examiné les animaux ou qui assure le suivi régulier de l'élevage,
L'ordonnance doit être jointe à la présente déclaration,

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